Keratoconjunctivitis sicca (KKS) u psů

(zánět rohovky a spojivek, tzv. „suché oko“)

-          jde o onemocnění oka, kdy dochází ke ztrátě rohovkového slzného filmu nebo poruše jeho složení, čímž vznikne chronický zánět rohovky a spojivek, který může vyústit v nevratné poškození rohovky a v dlouhodobě neřešených případech až k oslepnutí; tento zánět je velmi bolestivý

-          rohovka je průhledná vnější vrstva oka, která aby byla zdravá, musí být neustále povlečena rohovkovým slzným filmem

• tento film tvoří ochrannou bariéru mezi rohovkou a vnějším prostředím
• je tvořen několika slznými žlázkami ukrytými pod horním, dolním a třetím víčkem oka
• vyrovnává nepravidelnosti na povrchu rohovky, čímž zlepšuje její optickou funkci
• zvlhčuje rohovku a spojivku
• chrání rohovku před drobnými nečistotami a před vysycháním
• má antibakteriální složení – brání rozvoji infekce
• hlenová složka filmu vychytává a odstraňuje drobná cizí tělíska z oka
• rohovka nemá cévy, které by ji vyživovaly, výživa probíhá difúzí živin právě přes rohovkový slzný film
• film má také funkci lubrikační – zajišťuje nerušené klouzání víček po povrchu rohovky
• rohovkový slzný film se skládá ze tří částí
  • hlenová vrstva (nejhlouběji, přímo přisedá na rohovku, šířka asi 1 µm)
  • vodná vrstva (je zastoupena nejvíce, prostřední vrstva, šířka asi 7 µm)
  • tuková vrstva (nejtenčí, vnější, asi 1 µm, tuk brání odpařování vodné vrstvy)

KLINICKÉ PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ:

-          přivírání víček buď jedno, nebo oboustranné, často doprovázené hlenohnisavým výtokem

-          matná rohovka

-          větší či menší povrchová neovaskularizace (viditelné prorůstání žilek na povrchu rohovky a díky tomu později ukládání hnědého pigmentu do rohovky)

-          hnědý pigment na rohovce je již známkou dlouhotrvajícího zánětu

-          v akutní (ranné) fázi jsou příznaky nejbouřlivější, doprovázeny jsou bolestivostí, spojivky jsou překrvené

-          vzniknout může i hluboký rohovkový vřed

PŘÍČINY:

-          nejčastější u psa je porucha imunity (slzné žlázky jsou infiltrovány bílými krvinkami, které tam nepatří, a tím je narušena tvorba slz)

• příznaky jsou na obou očích, vyskytují se nejčastěji ve věku 2-4 roky
• nejedná se o dědičné onemocnění, některá plemena jsou však predisponována
• nejčastěji trpí KKS plemena: west highland white teriér, kavalír, lhasa apel, shi-tzu, kokršpaněl, anglický buldog, malý knírač, pekingský palácový psík, bostonský teriér

-          vrozeně nevyvinuté slzné žlázky

• postihuje většinou jen jedno oko u psů malých ras

-          traumata

• kousná nebo jiná poranění v oblasti oka

-          infekce slzných žláz

• typicky virus psinky postihuje slzné žlázy psa
• u koček je příčinou herpesvirus

-          chirurgické vytětí hlavní slzné žlázy z důvodu jejího nadměrného zvětšení nebo vyhřeznutí spod třetího víčka

-          stáří

• stárnutí buněk a tkání některých psů (např. kokršpaněl)

DIAGNOSTIKA

-          pohledem se sleduje transparence rohovky, lesk, přítomnost neovaskularizace, otoku či pigmentu

-          u spojivek se posuzuje překrvení nebo otok

-          ve spojivkovém vaku se posuzuje sekret – hlen/hnis

-          nejdůležitější a specifický test pro diagnostiku KKS je Schirmerův slzný test, musí se provádět před vypláchnutím oka, aby nebyly výsledky zkresleny

• používají se filtrační slzné papírky napuštěné barvivem, které při navlhčení způsobí zmodrání nasáklého papírku
• kraj papírku se vloží do spojivkového vaku dolního víčka a zbytek se ponechá po dobu 1 minuty vyčnívat z oka ven, během této doby po papírku vzlíná vodná složka rohovkového filmu, poté se proužek vyjme a posoudí se vzdálenost, do které dorazily slzy
• norma u psa je 15 mm +- 4
• nad 20 mm se jedná o nadprodukci slz, pod 10 mm podprodukci
• u kočky je norma 11 mm +- 4
• výsledky záleží také na konkrétním papírku, index savosti se může dle výrobce lišit

-          fluoresceinovým testem posoudíme pouhým okem neviditelné eroze na rohovce

• na oko se kápne kapička zeleného barviva fluoresceinu, tato speciální barva má tendenci se v místě defektů rohovky držet, zatímco ze zdravé rohovky se vymyje

TERAPIE:

-          není jednoduchá a často se setkáváme s nezdary, které frustrují jak majitele, tak i ošetřujícího veterináře

-          účinnost závisí na míře poškození sekreční části slzných žláz

-          obecně: naděje na úspěch léčby je tím nižší, čím se výsledek Schirmerova slzného testu blíží nule

-          1) konzervativní terapie:

• snažíme se dosáhnout několika účinků: protiinfekčního, protizánětlivého, stimulaci tvorby slz, ochranu rohovky
• podávají se lokálně antibiotické kapky nebo masti
• pokud není poškozena rohovka, je vhodné použít kapky s kortikoidy
• podává se Cyklosporin A
  • speciální antibiotikum produkované plísní Tolipocladium inflatum
  • má několik účinků
    • protizánětlivý (snižuje tvorbu neovaskularizace, tím i ukládání pigmentu do rohovky, jeho účinek umocňuje současné podání kortikoidů)
    • podporuje tvorbu slz (stimuluje žláznatý epitel k produkci slz)
    • imunomodulační (blokuje infiltraci bílých krvinek do slzných žláz)
  • cyklosporin se používá ve formě oční masti (originální veterinární preparát Optimmune, cena cca 1000 Kč) nebo v magistraliter (v lékárně připravených) očních kapkách (Ciclosporini oculoguttae 2%, cena cca 450 Kč); příprava v lékárně byla zavedena před lety na žádost veterinářů, vzhledem k často pro majitele ekonomicky nedostupné původní masti
  • cyklosporin ve formě masti se podává v množství velikosti rýžového zrnka, (vyšší dávka neumocní účinek) 2x denně
  • ve formě kapek se podává 1 kapka 3x-4x denně
  • pozitivní efekt cyklosporinu, tedy vyšší produkce slz a zvýšení hodnot Schirmerova slzného testu, je možné nejdříve po 6 týdnech nepřetržité léčby! Je třeba být trpěliví a vydržet lék pravidelně aplikovat
  • pokud se léčba přeruší dříve, nebo se léky aplikují nepravidelně či s nedostatečnou frekvencí, bývá léčba neúčinná a již se nedozvíme, zda byla nebo nebyla správně zvolená
• korneoprotektiva (léčiva podporující hojení rohovky a chránící zdravou rohovku)
  • intenzivní ochrana rohovky je důležitá
  • nedostatek slz pro rohovku znamená nedostatek živin a tím postupnou degeneraci
  • chrání rohovku před vysycháním, před mechanickými účinky vnějšího okolí
  • bsahují jednu nebo více z těchto látek: etylcelulóza, hypromelóza, carbopol, carbomer, hyaluronát sodný

-          chirurgická terapie

• v těžkých případech, kdy konzervativní terapie selhává – většinou při kompletním zániku slzných žláz
• při rohovkových hlubokých vředech lze řešit dočasným překrytím rohovky třetím víčkem (tarsorafie), tím docílíme zahojení vředu zajizvením
• přesměrování vývodného kanálku příušní slinné žlázy (která normální ústí nad horními třenovými zuby) a jeho ukotvení do spojivkového vaku – pacient potom sliní přímo do oka, sliny rohovku dostatečně chrání
  • může nést některé komplikace a ne vždy vede k pozitivnímu výsledku

 MVDr. Lucie Kulatá